索引号: 11370300MB2857147B/2019-696200 公开方式: 主动公开
发布机构: 淄博市医疗保障局 组配分类: 政策解读

《淄博市职工长期护理保险暂行办法》政策解读

发布日期:2019-12-26 08:39:16 浏览次数:字体:[ ]

为解决我市长期失能人员护理保障问题,结合我市实际情况,对职工长期护理保险制度进行了修订完善,市政府办公室出台了《淄博市职工长期护理保险暂行办法》(淄政办字〔2019〕102号),现就有关情况说明如下:

一、保障范围

参加本市职工基本医疗保险的人员及享受我市离休人员医疗待遇但未享受到护理费待遇建国前老工人。

二、资金筹集

护理保险资金按照每人每年110元标准筹集,其中,从职工基本医疗保险统筹基金结余中划拨60元,从财政补助和福彩公益金中划拨15元,从个人账户中划拨35元(未建立个人账户的由个人缴纳)。市直参保人由市财政承担财政补助与福彩公益金部分,区县参保人由区县财政承担。

三、待遇享受条件

参保人因疾病、年老、非因工外伤等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上,按照《淄博市职工长期护理保险等级评估表》评定为五、四、三级的,可申请享受护理保险待遇。由医疗保险经办机构组织医疗专家评估确定。

四、护理保险服务形式

1、医养结合护理。由医养结合定点护理机构设置专护病房,为参保人提供长期在院护理服务。

2、社区养老护理。由社区养老定点护理机构为入住本机构的参保人提供长期护理服务。

3、居家护理。由定点护理机构派护理人员通过上门形式,为参保人提供护理服务。

五、定点护理机构确定

定点护理机构包括医养结合定点护理机构、社区养老定点护理机构、居家定点护理机构。基本医疗保险定点医疗机构可申请定点护理机构,养老机构内未设立医疗机构的,可申请居家定点护理机构。市医疗保险经办机构负责评估纳入工作。

六、待遇支付方式

参保人发生的规定范围内护理服务费用,由定点护理机构与参保人结算。护理服务费用报销比例为75%,不设起付线。医养结合、社区养老护理实行限额据实报销,评估等级为五、四、三级的,护理服务费用月度限额标准(含个人自负部分)分别为1600元、1200元、800元,不足月的每天分别为54元、40元、27元,超过月度限额标准部分由个人自负。居家护理根据评估等级、服务时间据实报销,评估等级为五、四、三级的,每周可享受8、6、4个小时护理服务,护理保险资金结算护理服务费用每小时标准(含个人自负部分)为50元,不足半小时的按半小时25元结算。医疗保险经办机构与定点护理机构实行“定额包干、超支不补”结算办法。

七、定点护理机构提供的护理服务项目

1、定期巡视、观察病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射等给药途径;

2、根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒措施;

3、处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、褥疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般和专项护理;

4、采集并送检检验标本;

5、指导吸氧机和呼吸机的使用;

6、对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助转诊;

7、在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、社区康复治疗及卫生宣教,对病人家属进行康复教育和康复指导,进行心理干预;

8、对终末期病人进行临终关怀,通过照护和对症处理,减轻病痛,维护生命尊严。

八、管理与服务

医疗保险经办机构与定点护理机构实行协议。协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、最低服务量、费用结算、违约处理等基本内容,以及服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范和监督稽核等制度。

积极促进长期护理服务市场的发展。加大对护理人员的职业培训力度,逐步探索建立长期护理专业人才培养机制。探索建立多层次长期护理保障制度,满足多样化、多层次的长期护理保障需求。在确保资金安全和有效监控前提下,医疗保险经办机构要积极探索建立委托第三方经办服务的新型管理服务模式,引进具有资质的商业保险机构参与护理保险经办工作。

定点护理机构违反护理保险政策规定,医疗保险经办机构应按照服务协议约定,及时采取约谈、拒付费用、暂停结算限期整改、终止或解除服务协议等措施。违反法律法规,侵害护理保险资金,医疗保障行政部门要按照医疗保险基金监管和护理保险的有关规定,作出行政处罚等处理决定;涉及卫生健康、市场监督管理等部门职责范围的,应及时书面通知并移交相关部门处置;涉嫌构成犯罪的,由医疗保障行政部门移送公安机关。


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